Klachtenformulier
Informatie
Voor het indienen van een klacht kunt u dit klachtenformulier invullen.
Formulier
Voor wie wil je een klacht doorgeven?
Voor mezelf
Voor iemand anders
Patiënt gegevens
Relatie tot patiënt
-- selecteer --
Patiënt zelf
Ouder of verzorger
Kind van
Familie
Anders
Geslacht patiënt
Man
Vrouw
Initialen patiënt
Achternaam patiënt
Geboortedatum patiënt
Telefoonnummer patiënt
E-mail patiënt
Jouw gegevens
Dhr.
Mevr.
Geslacht melder
Man
Vrouw
Voornaam melder
Tussenvoegsel melder
Achternaam melder
E-mailadres melder
*
Telefoonnummer melder
Geboortedatum melder
De klacht
Datum contact patiënt
Onderwerp
Type
-- selecteer --
Bejegening
Medisch handelen
Bereikbaarheid
Opvragen medisch dossier
Financieel
Overig
Opvolging klacht
Locatie
-- selecteer --
DrechtDokters
Omschrijving klacht
Had het voorval voorkomen kunnen worden?
Nee
Ja
Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht
(
*
) Verplichte velden.
Verzenden
